(vide skany dokumentacji medycznej).

WYWIAD
Aktualnie: nie zgłasza dolegliwości ze strony układu oddechowego:  Neguje: kaszle, duszności, świszczący oddech, bóle w klatce piersiowej. Aktualnie nie leczy się pulmonologicznie, leków nie stosuje.
Hospitalizacje: nie był hospitalizowany.
Leki na stałe: aktualnie nie stosuje.
Wywiad rodzinny: negatywny (brak chorób przewlekłych w rodzinie).
Wywiad zawodowy: negatywny ( nie stwierdzono narażeń  w miejscu pracy).
Alergie: neguje. Palenie tytoniu: nie pali.
Badania ostatnio wykonane: dawno.

WYWIAD  ROZSZERZONY
Głowne dolegliwości: 
apetyt dobry, śpi dobrze, bez gorączki czy stanu podgorączkowego, bez utraty masy ciała.
bóle głowy, zawroty głowy, szumy: neguje.
bóle gardła, chrypa, trudności w przełykaniu: neguje.
kaszel, duszności, świszczący oddech, bóle w klatce piersiowej, kołatania serca: neguje.
zgagę, bóle brzycha, nudności, wymioty, biegunki, zpaarcia, krew w stolcu, trudności w oddawaniu moczu: neguje.
Choroby przewlekłe: neguje
Hospitalizacje: nie był hospitalizowany.
Leki na stałe: aktualnie nie stosuje.
Wywiad rodzinny: negatywny (brak chorób przewlekłych w rodzinie).
Wywiad zawodowy: negatywny ( nie stwierdzono narażeń  w miejscu pracy).
Alergie: neguje. Palenie tytoniu: nie pali.
Badania ostatnio wykonane: dawno.

BADANIE PRZEDMIOTOWE ROZSZERZONY
Stan ogólny dobry, zorienotwanan co do miejsca i przestrzeni.
saturacja  98% liczba oddechów 12/min, HR 80/min RR  mmHg.
skóra czysta, bez cech sinicy, bez obrzeków, obwodowe węzły chłonne niewyczuwalne.
Śluzówki wilgotne, gardło bez nalotów, uszy bez wysięku.
palpacyjnie: klatka piersiowa bez zniekształceń, ruchomość klatki piersiowej prawidłowa,
opukowo: odgłos opukowy jawny, drżenie piersiowe zachowane.
osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Serce: miarowe, tony głośne, czyte. Bez słyszalnych szmerów.
Brzuch: miękki niebolesny, perystatyka (+). Objaw Chełmońskiego (-), Blumberga (-), Goldflamma (-)
inne:  źrenice równe, okrągłe, reagują na światło, siła mięśniowa symetryczna, Romberg (-)


OMÓWIENIE OBJAWÓW NIEPORZĄDANYCH
omówiono z pacjentem działania niepożądane zaleconych leków, w szczególności polegające na [tu wymieniamy trzy najczęstsze]

ostateczną decyzję o rozpoczęciu/kontynuowaniu/przerwaniu terapii podejmuje pacjent i to on za nią ponosi odpowiedzialność. Lekarz powinien uświadomić pacjentowi tylko konsekwencje jego decyzji.


UBEZPIECZENIE W EWUS
W dniu wystawienia recepty ubezpieczenie zostało pozytywnie zweryfikowane w systemie e-wuś.
W dniu wizyty korzystano ze sprawdzania ubezpieczenia pacjenta w systemie eWUŚ, system zwrócił komunikat "pacjent ubezpieczony w eWUŚ".


PRZYJMOWANIE LEKÓW
Poinformowano o konieczności regularnego stosowania przepisanych leków. Wyjaśniono, że samodzielna modyfikacja leczenia lub jego zakończenie mogą prowadzić do braku efektu terapeutycznego, nawrotu dolegliwości, rozwoju choroby a nawet zgonu. Wszelkie wątpliwości związane z przyjmowaniem leków powinny być niezwłocznie skonsultowane z lekarzem.

Wystawiono zaświadczenie dla lekarza POZ

OBJAWY
Badany neguje następujące dolegliwości: bóle głowy, zawroty głowy, trudności w połykaniu, kaszel, duszności, świszczący oddech, bóle w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca, bóle brzucha, nudności, wymioty, zgagę, wzdęcia.
Apetyt jest dobry, śpi dobrze. Bez gorączki czy stanów podgorączkowych, bez chudnięcia.


BADANIE NORMA:
Stan ogólny dobry, parametry życiowe w normie ( RR         , HR   , liczba oddechów   na minutę,  SatO2%    ).
·	skóra czysta, sucha, bez cech sinicy, bez obrzęków, 
·	gardło różowe, migdały bez nalotu, śluzówki nawilżone, błona bębenkowa prawidłowa,
·	palpacyjnie: klatka piersiowa bez zniekształceń, ruchomość klatki piersiowej prawidłowa,
·	opukowo: odgłos opukowy jawny, drżenie piersiowe zachowane.
·	osłuchowo: szmer pęcherzykowy prawidłowy, serce, głośne, miarowe, bez szmerów patologicznych.
·	Brzuch miękki , niebolesny. Perystaltyka (+). Objawy Chełmońskiego, Blumberga (-). Objawy Goldflamma (-)
Neurologicznie:  źrenice równe, okrągłe, symetryczne, reagują na światło, siła mięśniowa symetryczna, Romberg (-)